Stockholm / Västerås Fallskärmscenter - Hoppa fallskärm, fallskärmshopp, tandemhopp, fallskärmshoppning

HÄLSO- OCH ANSVARSFÖRKLARING FÖR TANDEMPASSAGERARE

Hoppdatum/Jump Date*

Förnamn/Name*

Efternamn/Surname*

Personnr/Personal nr*

Adress/Address*

Postnummer/Zip code*

Postort/City*

Telefon/Phone*

E-post/E-mail*

Har du aktuella öron-, näsa-, halsproblem som kan ge tilltäppthet i öron/bihålor?*

Do you have ear, nose or throat problems at present that can cause clogging of the ears/sinus? *

Ja
Nej

Har du aktuell sjukdom eller skada i skelett, muskler, leder, rygg eller nacke?*

Do you have present injuries or illness in the skeleton; muscles; joints; back or neck? *

Ja
Nej

Har du aktuella psykiska besvär?*

Do you have psychological problems at present? *

Ja
Nej

Har du senaste året haft svimningar, yrsel eller andra rubbningar av medvetandet?*

Have you had fainting fits, dizziness or other disturbance of consciousness during the past year? *

Ja
Nej

Har du någonsin haft, eller pga sjukdom/medicin ökad risk att få, benskörhet?*

Have you ever had, or because of illness/medicine an increased risk of osteoporosis? *

Ja
Nej

Har du någonsin haft hjärt-, kärlsjukdom, kramper eller epilepsi?*

Have you ever had cardiovascular disease, cramps or epilepsy ?*

Ja
Nej

Har du någonsin haft sjukdom eller skada på hjärna, ryggmärg eller nerver?*

Have you ever had injury or illness to your brain, spine or nerves? *

Ja
Nej

Har du något av ovanstående eller annan allvarlig sjukdom eller skada, eller om Du är gravid, avrådes Du bestämt från deltagande i fallskärmshoppning utan att ha konsulterat läkare med kunskap om fallskärmssport. Har du tidigare haft problem med axlar uppmanas du bestämt att upplysa din tandeminstruktör om detta för att ge möjlighet till hopp med minskad risk för axelskada.

Om Du har bokat film/foto på ditt tandemhopp så vill vi göra dig uppmärksam på att tekniska problem med utrustning kan förekomma, dock sällsynt. Skulle du ha otur att det händer just under ditt hopp så betalas den avgiften för foto eller filmning tillbaka till dig.
Eventuell fotografering som sker i samband med tandemhoppning kan komma att publiceras på hemsida eller facebooksida.

Genom att underteckna detta formulär medger Du att Du är helt införstådd med att fallskärmshoppningen sker på egen risk och eget ansvar. Inga krav kan alltså i efterhand göras gällande mot instruktör, klubb eller förbund etc. Du är försäkrad hela din vistelse i samband med ditt tandemhopp.

If you have had any of the above, or any other serious illness or injury, or are pregnant you are seriously recommended not to take part in parachuting without consulting a doctor with experience in parachute sport. If you have had problems with your shoulders you should inform your tandem instructor so that your jump can be done with less risk of a shoulder injury.
If you have booked to film or photograph your jump technical problems can occur, although these are unusual. If you should have bad luck and there are problems during your jump the fee for filming or photographing will be paid back to you.
By signing this form you accept that you are fully aware that parachute jumps are undertaken at your own risk and responsibility. No future demands can be made to the instructor, club or organization etc. you are insured during the whole of your visit in connection to your tandem jump.

Ort/City*

Datum/Date*
ÅÅÅÅ streck MM streck DD

Underskrift/Signature*

Målsmans underskrift (om du är under 18 år)

Målsmans namnförtydligande (om du är under 18 år)